Моральное разложение страховой медицины

Обязательное медицинское страхование (ОМС) может резко подорожать – правительству рекомендуют перестать контролировать отрасль. Реформа здравоохранения выглядит, как неразделенная любовь государства к гражданам с элементами насилия.

Каждый месяц счастливые обладатели «белой» зарплаты, сами того не замечая, перечисляют существенные суммы в российский бюджет и бюджетные фонды. 13% из зарплаты – налог на доходы физических лиц (НДФЛ), 22% сверх зарплаты – в Пенсионный фонд (ПФ), 5,1% – в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМ), 2,9% – в Фонд социального страхования (ФСС). Для высоких зарплат взносы в ПФР и ФСС поменьше, но суть не меняется: порядка 33% от тех денег, что работодатель тратит на сотрудника (зарплата + взносы), уходит государству. Работодатели свято уверены, что это их расходы, продвинутые работники – что их. Правы вторые. Работодатели выступают лишь налоговыми и страховыми агентами своих сотрудников. А раз мы платим, то имеем право знать, как расходуются наши деньги.

С налогом на доход понятно – он у нас один из самых низких в мире, тут претензий нет. С взносами в Пенсионный фонд – тоже, это откровенные поборы без всяких гарантий, о чем писала газета «Совершенно секретно» в статье «Изнанка пенсионной реформы» (№ 8 (409), август 2018 г.). А вот изнанка ФОМС и ФСС менее известна. В этом номере мы расскажем о том, как функционирует система обязательного медицинского страхования и что с ней намерены сделать.

СУТЬ СИСТЕМЫ

«Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи», – так лукавит официальное самоопределение Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). На самом деле никакой бесплатной помощи эта система не подразумевает: помощь – страховая, то есть коллективно предоплаченная гражданами.

Суть системы такова. Каждый гражданин страхуется в какой-либо страховой компании, как правило, частной. Но эта компания не получает от него денег – работодатель перечисляет взносы в территориальный фонд ОМС. Когда наступает страховой случай, вы обращаетесь в государственное или муниципальное медицинское учреждение со своим полисом, вам (если повезет) оказывают помощь и выставляют счет компании, в которой вы застрахованы. Компания оплачивает стоимость вашего лечения по прейскуранту (например, прием терапевта – чуть более 300 рублей), а потом направляет требование в фонд ОМС, по которому ей компенсируются расходы с определенным процентом за услуги. При этом частные страховщики контролируют деятельность медицинских организаций и при выявлении там злоупотреблений (например, включении в счет услуг, которые в реальности не были оказаны) налагают на медиков штрафы.

Узнать о том, какие медицинские услуги были вам оказаны, можно на сайте госуслуг. Не поленитесь, посмотрите. Многие люди с интересом обнаруживают там процедуры, которые не проходили: страховая система провоцирует клиники приписывать услуги, чтобы получить больше денег со страховых компаний.

ЖОНГЛИРОВАНИЕ МИЛЛИАРДАМИ

В реальности все это работает плохо. В 2015 году Счетная палата РФ признала, что страховые организации не защищают интересы застрахованных, то есть нас с вами. Они охотно наказывают клиники за «наиболее простые в выявлении нарушения с максимальными штрафами», объединяются в картели, стремятся к монополизации региональных рынков. Расхождение в бухгалтерской отчетности составили тогда 30,5 млрд рублей – эти деньги должны были пойти на оказание медицинской помощи, но в реальности осели на счетах организаций.

Тогда же, в сентябре 2015 года, министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила о «полутора миллионах злоупотреблений на 60 миллиардов рублей». Это 6147 нарушений в день, включая выходные и праздники. Фактически – полное моральное разложение российской страховой медицины.

С тех пор ничего принципиально не изменилось. Вероника Скворцова и глава ФФОМС Наталья Стадченко по-прежнему занимают свои места. Подумаешь – тут 30 млрд, там 60 млрд рублей, все же люди, никто не безгрешен. Но определенным силам и этого мало.

БОЛЬШЕ СТРАХОВАНИЯ, ЕЩЕ БОЛЬШЕ!

22 апреля 2019 года после основательной артиллерийской подготовки в СМИ НИУ «Высшая школа экономики» (ВШЭ) распространила доклад «Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития». Суть доклада – расширенный ответ спикеру Совета Федерации Валентине Матвиенко, которая осмелилась назвать систему Фондов обязательного медицинского страхования неэффективной и предложила вернуться к бюджетной модели, принятой в СССР, в России 90-х годов прошлого века (тогда получить бесплатную медпомощь было куда проще, чем сейчас) и во многих других странах.

Разница между двумя системами проста

При государственном медицинском обеспечении государство собирает деньги на медицину (в рамках подоходного или отдельного налога), платит зарплаты врачам, обеспечивает медучреждения, а граждане получают определенный – достаточно широкий – набор бесплатных услуг. Это, разумеется, не исключает наличия платной медицины – конкуренция рынку не помешает.

При страховом обеспечении, как мы уже показали выше, государство собирает деньги с граждан, отдает эти деньги частным страховым компаниям, которые, в свою очередь, оплачивают медицинское обслуживание граждан и одновременно получают прибыль со своей посреднической деятельности.

И все же ВШЭ, «мозговой центр» российской экономики, проталкивает именно страховую медицину. Отметим, что каждый год страховые компании планеты собирают $5 трлн страховых премий – это более чем в 3 раза превышает ВВП России; если весь этот оборот собрать в некое «государство Страховка», оно будет обладать третьей-четвертой экономикой мира. Понятно, что такие деньги начисто лишают людей совести. Но почему ВШЭ – научное учреждение, а не страховая компания – так последовательно поддерживает и продвигает страховую медицину в стране? Не потому ли, что ректор этого своеобразного вуза Ярослав Кузьминов женат на главе Центробанка Эльвире Набиуллиной, в число полномочий которой входит контроль страховой отрасли?

ПОЧЕМУ НЕ ПОВЫШАЮТ ЗАРПЛАТЫ

Совершенно очевидно, что по мере того, как государство будет уходить из здравоохранения, страховые компании станут задирать стоимость страховок, параллельно урезая объемы медицинской помощи, которую по этим страховкам можно получить. Монополизация отрасли ускорится, и едва ли хватит сил Федеральной антимонопольной службы (ФАС) на борьбу с очевидными и неявными картелями – она видит «свободную конкуренцию» даже на рынке супермаркетов, где «Магнит» пытается купить «Ленту», а люди из «Пятёрочки» контролируют сам «Магнит». Именно на пути «хищного капитализма» настаивает ВШЭ, предлагая перейти на «рисковый» подход, то есть убрав государство из системы вообще. Для этого авторы не брезгуют никакими методами – так, они ухитрились связать прямое бюджетное финансирование медицины с показателем смертности детей в возрасте до 5 лет: в странах с бюджетной моделью они умирают чаще. Предположить, что это может быть связано не с путями финансирования, а с общим уровнем развития медицины, ученые не готовы. Они упорно требуют переноса западного опыта на нашу почву, хотя даже в США чисто страховая медицина уже признается неудачным опытом – и хотя попытка ввести государственное регулирование в виде «Обамакер» фактически отменена, факт остается фактом: стоимость страховки за 10 лет выросла более чем в 2 раза без изменения качества предоставляемых услуг. На чем-то подобном настаивает и ВШЭ.

За несколько дней до публикации доклада директор Центра политики в области здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин представил удивительно беспомощную презентацию «Перспективы ОМС», где пытался агитировать за переход к рисковой модели ОМС. При этом он признает, что по сути своей частные страховые фирмы в модели ОМС есть не что иное, как дорогостоящая платная прокладка. Господин Шишкин ничтоже сумняшеся пишет: «При устранении страховых компаний экономия в затратах будет невелика – не более 10 млрд рублей». Во-первых, стоит отпустить вожжи, эта сумма мгновенно вырастет (вспомним приведенные выше цифры злоупотреблений), во-вторых, впечатляет, как легко директор из ВШЭ, явно пользующийся только институтской системой ДМС, разбрасывается чужими миллиардами. Кстати, даже на 10 млрд в год можно было повысить зарплату 83 тыс. медицинских работников на 10 тыс. рублей в месяц каждому.

Между тем у нас врачи скорой помощи в Новгородской области вынуждены объявить «итальянскую забастовку», то есть буквально выполнять свои обязанности, что, как правило, приводит к параличу процесса. При этом ВШЭ требует введения рисковой модели ОМС, то есть вообще убрать государство из системы регулирования, объявив там «дикий рынок».

УБОГАЯ СТРАХОВАЯ ЛОГИКА

Шишкин рассматривает три варианта развития ситуации:

– восстановление бюджетной модели финансирования здравоохранения;

– внедрение рисковой модели ОМС;

– сохранение существующей модели ОМС с ее модернизацией.

Первая мысль вызывает у автора отторжение. По его мнению, это потребует «увеличения на две трети расходов на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ для компенсации упраздняемых взносов на ОМС работающих граждан». На самом деле никто не призывает убрать эти взносы, просто не надо направлять их на обогащение частных страховщиков. Таким образом, аргумент, предназначенный отпугнуть пекущихся о бюджете чиновников, попросту не работает

Также беспокоит либерала «Необходимость построения новой системы выравнивания финансового обеспечения здравоохранения регионов в результате замены целевых страховых взносов общими бюджетными дотациями» – повторимся, нет никакой необходимости заменять взносы дотациями, вопрос только в устранении прокладки-паразита.

Вопрос «Необходимости существенного изменения действующего законодательства (прежде всего бюджетного)» вообще смешон. Госдума штампует по несколько законов в день, «бешеный принтер» работает в режиме форсажа, так пусть хоть за что-нибудь полезное проголосуют.

Еще одно препятствие – «Необходимость решения множества конкретных проблем, связанных с передачей органам управления здравоохранением функций по оплате медицинской помощи». Да, работать никому не хочется, и для чиновника это тоже аргумент. На самом деле бюджетная система оплаты здравоохранения работала десятилетиями, так что все нормативные документы давно написаны, их надо лишь слегка адаптировать к реальности 2019 года.

«Появление барьеров для получения гражданами бесплатной медицинской помощи вне региона постоянного проживания, а также в ведомственных и частных медицинских организациях» – даже неловко, что уважаемый вуз опускается до откровенного бреда. В частных медицинских организациях лечатся за деньги, и эту систему никто не предлагает отменять. Да, в некоторых из них можно получить определенные услуги и по ОМС, но кто мешает государству точно так же оплачивать частникам этот набор услуг? Что до «региона постоянного проживания», то это совпадает с одной из самых циничных формулировок в докладе – «Человек в системе ОМС в отличие от бюджетной может выбирать клинику, не ограничиваясь теми, что имеются в его регионе». Можно подумать, при государственном финансировании сложно ввести такое же правило – это вопрос ровно одного параграфа в законе.

Наконец, последнее – «Сложности реализации права граждан на выбор медицинской организации, ослабление конкуренции между медицинскими организациями». А почему медицинские организации вообще должны конкурировать между собой? Как травмпункт должен бороться за клиента с кардиоцентром? Что за рыночный фетиш в очень специфической области, где, в отличие от супермаркетов или автостраховки, не может быть привязки качества и объема услуг к материальному положению гражданина?

СТРАХОВЩИКАМ – ВСЕ, ЛЮДЯМ – ОБЪЕДКИ

Что же предлагается нам взамен? Чем прекрасна рисковая модель ОМС?

«Передача страховым компаниям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств». То есть ликвидация государственного контроля и полная свобода страховщиков, которая ведет к «обеспечению стабильности размеров финансирования страховщиков и медицинских организаций», причем медицинские организации едва ли всерьез волнуют теоретиков ВШЭ. По их инструкциям у нас уже практически вся медицина стала либо платной, либо недееспособной.

Еще одна мечта – «Предоставление страховщикам права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия» – речь идет о платном «расширенном ОМС». Если сейчас граждане с ОМС – лица второго сорта (по сравнению со счастливыми обладателями полисов ДМС), то будут переведены в третий сорт.

При этом в документе фактически признается, что страховые компании на самом деле не нужны: «Их функции не менее результативно мог ли бы выполнять территориальные фонды ОМС? Только при условии, что руководители фондов ОМС являются рациональными государственниками». Проще говоря, бюджетная система неэффективна, потому что кадры неподходящие. Люди не те достались Высшей школе экономики. Вот в ней – да, рациональные государственники, а в руководстве ФОМС таких быть не может. Зато вот если потратить несколько десятков миллиардов и ввести в схему частные страховые компании, то кадры внезапно станут подходящими, потому что у них есть коммерческий интерес, а у государственных чиновников его нет.

«В системе ОМС без страховых компаний реализация прав пациентов зависит только от интересов чиновников и руководителей медицинских организаций» – сетует автор презентации. Он всерьез утверждает, что если добавить тот самый коммерческий интерес руководителя страховой компании, то лечение внезапно станет качественным.

Ау, ребята, вы сами слышите, что говорите? Со времен введения системы ОМС количество услуг, которые можно получить бесплатно, сократилось едва ли не в 2 раза. Низовые должности врачей все чаще занимают представители ближнего зарубежья. Рецепты пестрят ошибками. Список бесплатных лекарств для льготников, которые также финансируются через ОМС, наполнены не оригиналами, а дженериками, к тому же люди постоянно сталкиваются с отказами в таких лекарствах – «не завезли» или «лимит исчерпан».

Оказывается, все это возможно лишь потому, что в российской медицине «мало рынка».

* * *

Инициативы ВШЭ пугающе часто становятся законами – влияние этой группировки на правительство огромно. Сейчас «Вышка», по сути, предлагает государству бросить граждан один на один со страховыми компаниями, зарабатывающими на здравоохранении. В этом был бы определенный, пусть и небольшой смысл, если бы и государство, в свою очередь, не лезло в жизнь граждан по каждому поводу, не отслеживало каждый шаг, не брало деньги за каждый чих. А сейчас получается интересно – власть готова снять с себя ответственность, но не собирается отказываться от прав. Такая односторонняя любовь с элементами насилия.

Это сложно назвать здоровыми отношениями власти и общества. А нездоровые отношения ведут к разрыву.