Новый закон о трансплантации: «да» или «нет»?

Заместитель главного трансплантолога Санкт-Петербурга Дмитрий Суслов разошелся в оценках с главным трансплантологом Минздрава РФ Сергеем Готье .

В Российской Федерации обсуждается проект нового закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)», который, как считают в Минздраве, обеспечит бесперебойное развитие этого направления высокотехнологичной медицины.

В США ежегодно проводится 25 тысяч операций по пересадке органов, в России – 1300. Сможет ли новый закон о трансплантации в том виде, в каком он предлагается сегодня, изменить ситуацию или еще больше ее запутает?

Главный трансплантолог Минздрава Сергей Готье («Совершенно секретно», № 5, 2013) выделил несколько очевидных, с его точки зрения, плюсов проекта:

– введение так называемой трансплантологической координации, для чего планируется учредить новое специальное ведомство;

– фактическая замена презумпции согласия на донорство (по ныне действующему закону 1992 года она имеет силу, если сам умерший при жизни другого мнения не высказывал или его родственники заранее не предупредили об этом при поступлении больного в стационар. – Г.С.);

– а также система трех регистров. В первый войдут все граждане России, согласные или несогласные с изъятием у них после смерти органов с целью последующей трансплантации; во второй – больные, нуждающиеся в таком лечении; в третий – умершие, и в этом регистре фиксируется, было ли предложено человеку при жизни стать донором органов, отказался он или нет, и если отказался, то почему.

Однако оптимизм разделяют не все эксперты. В числе скептиков – заместитель главного трансплантолога Санкт-Петербурга Дмитрий Суслов:

– Проект подразумевает, что отныне все граждане России должны четко сказать «да» или «нет», отвечая на вопрос о посмертном донорстве своих органов, и зафиксировать это официально. Притом что механизм получения этого согласия, на мой взгляд, прописан весьма туманно. Авторы уповают на создание федеральных регистров – доноров, реципиентов, лиц, перенесших трансплантацию. Под эту процедуру и на новое федеральное ведомство, естественно, выделят бюджет, который традиционно можно будет пилить, так что процесс, скорее всего, затянется. Станет ли от этого больше доноров? Сомневаюсь.

– Разве это плохо – федеральный регистр? Учет – то, с чего начинается работа.

– В том виде, в каком его предлагают создать, этот регистр работать не будет. У нас уже есть не слишком положительный опыт с федеральным регистром пациентов с пересаженными органами. Что касается новых регистров, непонятно, кто будет в них вносить данные, как регулярно, каковы гарантии, что все данные внесены? В проекте это не отражено. Не говоря уже о таких «мелочах», как сохранение конфиденциальности информации. К тому же, при нынешнем состоянии компьютеризации нашей отрасли донорским службам где-нибудь в Томской, Омской или Хабаровской области, да и в Петербурге, чтобы получить доступ к заветному регистру, придется часы проводить у компьютера. В этой ситуации проще было бы обязать регионы создать такие регистры на своей базе и, к примеру, несколько раз в год вводить свои списки в единый федеральный банк данных, который был бы доступен для главного специалиста, для министерства, чтобы они имели общее представление о ситуации в стране.

 Нет работы или работать некому?

– Тогда логично предположить, что больные из регионального списка будут там же и оперироваться. Но разве в регионах есть для этого возможности? Во многих местах само слово «трансплантация» даже для медиков до сих пор звучит, как нечто из научной фантастики…

– Сейчас уже не совсем так. Есть динамично развивающийся Краснодар, хорошо обстоят дела в Кемерово, в Новосибирске.

Естественно, этого недостаточно: и надо не очередную федеральную структуру создавать, а идти в регионы. Посмотрите на тот же Центральный федеральный округ – кроме Москвы, центров трансплантации нет нигде. У нас вообще в стране  процветает «донорский паразитизм» – донорством органов занимаются только регионы, в которых есть центры трансплантации. А они есть в 30 регионах, донорство в той или иной степени развито в 23, а в Федерации 87 субъектов.

Но московских или петербургских, краснодарских или новосибирских донорских органов на всех не хватит. Мы в Питере только пытаемся наладить сотрудничество с некоторыми регионами Северо-Запада. Они там учатся проводить диагностику смерти мозга, и в случае наличия подходящего донора из Питера вылетает специальная хирургическая бригада по изъятию органов. 

– Не то что центров, специалистов по вашему профилю мало, тех, кто реально может  оперировать…

– Их и не станет больше, если не будет достаточно работы. Новый закон, боюсь, как раз приведет к тому, что количество трансплантаций у нас уменьшится в разы – а оно и так невелико. Кто захочет готовиться работать в сфере, где нет потребности в специалистах? Не знаю, как сейчас обстоят дела в Москве, но по Питеру могу сказать точно: у нас трансплантологи в основном в возрасте от сорока до пятидесяти. И для того объема операций, который есть сейчас, их хватает. Куда деваться молодым

– Разве закон, о котором идет речь, не имеет целью все привести к общему знаменателю, ввести более строгий порядок?

– Ныне действующий закон в 1992 году писали люди очень грамотные. Они взяли за основу 10 принципов Всемирной организации  здравоохранения и адаптировали их к российским реалиям. Сегодня можно было бы обойтись изменением редакции некоторых статей, внести дополнения, к примеру, касающиеся детского донорства. Кстати, положение о нем прописано в принятом в ноябре 2011 года Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Оно предполагает обязательно испрошенное согласие родителей на изъятие органов у умерших детей, что должно исключить любую возможность использования в качестве доноров детей-сирот. Однако регламентирующие документы до сих пор не приняты – инструкция по констатации смерти мозга у детей лет пять как лежит в министерстве без движения. Мы плодим новые законы, не давая себе труда выполнять имеющиеся. У меня вообще возникает крамольный вопрос: а нужен ли отдельный закон о трансплантации? Подобные законы существуют отнюдь не во всех странах. И у нас нет ведь закона об оказании акушерской помощи, о помощи детям, о хирургической помощи.

– Может быть, потому, что трансплантация в большей степени связана не только с медициной, но и с общими нормами морали и этики…

– Сама по себе трансплантация с этикой никак не связана. Камень преткновения – диагностика смерти и использование органов после смерти. Мы диагностикой смерти не занимаемся. Этим у нас занимаются анестезиологи. В ныне действующем законе есть положение, согласно которому «изъятие органов возможно только после констатации смерти на основании смерти мозга». В редакции нового закона записано: «на основании смерти».

– И что меняет эта формулировка?

– Она делает возможным изъятие органов у людей, к примеру, с необратимой остановкой сердечной деятельности. Европейские коллеги справедливо считают, что раз список людей, которым необходима трансплантация, растет, надо искать дополнительные возможности получить здоровые органы для таких пациентов. Но там используются различные современные технологии для работы с такими донорами. Нам для этого придется менять всю систему скорой помощи, да и, наверное, всего здравоохранения. В нашей сегодняшней реальности такая формулировка означает не шаг вперед, как в Европе, а возвращение назад – по старинке забирать органы у больных с остановившимся сердцем, причем не всегда полноценные – ведь кровообращение в них нарушалось. А значит, подвергать реципиента дополнительным рискам и впустую тратить деньги федерального или регионального бюджетов – результат пересадки таких органов весьма сомнителен.

– Почему трансплантологи стали ориентироваться на смерть мозга?

– Потому что, когда мозг умер, другие органы еще работают,  кровообращение сохранено. Сердце будет биться ровно столько, сколько у него осталось резерва и сколько его будут поддерживать медикаментозно. Как писал Шопенгауэр, «самая же смерть для субъекта наступает лишь в то мгновение, когда исчезает сознание, потому что тогда прекращается деятельность мозга. То оцепенение, которое распространяется затем и на остальную часть организма, это уже, собственно, явление посмертное. Итак, в субъективном отношении смерть поражает одно только сознание». Эта концепция была принята в 1940–1950-е
годы во Франции и уже в 1960-х получила всемирное развитие. Академик Валерий Иванович Шумаков в 1992 году настоял на внесении в российский закон положения о диагностике смерти мозга – тогда как раз сердце начинали активно пересаживать.

Парадокс системы в том, что у нас диагностики смерти мозга у больных с тяжелыми поражениями разной природы нет, хотя это прописано в утвержденном в конце прошлого года Минздравом и Минюстом порядке оказания неврологической помощи. Это фактическое указание реаниматологам, как надо себя вести с больным, что делать. Но делать этого они не хотят. Хотя во всем мире диагностикой смерти мозга занимаются в первую очередь, а использование органов от таких пациентов для трансплантации – это уже вторично.

Не довести до донорства

– Диагностировать смерть мозга не умеют или разучились?

– Скорее, не хотят. Потому что для этого надо такими больными заниматься дополнительно. А в ходе этого процесса много лишнего может всплыть. Человек может находиться в атонической коме по нескольким  причинам. В том числе из-за  ненадлежащего лечения. Я сам несколько раз был свидетелем того, когда такой осмотр позволял заподозрить, что больному не все нужное было сделано, и дополнительная диагностика помогала найти и устранить причины комы, пациенту становилось лучше, его, что называется, не доводили до донорства. А вот в ситуации, когда диагностикой смерти мозга заниматься не обязательно, шанса на возвращение к жизни могут лишиться как сами потенциальные доноры, так и не состоявшиеся реципиенты

– Вы сказали, что сегодня количество трансплантологических операций в Питере не растет. Почему?

– Как раз потому, что доноров нет. У нас открыли кучу сосудистых центров. Реанимационных мощностей в них хватает только на «перспективных» больных. То есть – поступает человек с инсультом. Его оценивают – видят, что он «перспективный», может дышать сам, со стороны внутренних органов все более или менее в порядке, – и его кладут в реанимацию, а человека «бесперспективного», с тяжелыми поражениями, кладут в обычную палату, где он благополучно умирает, потому что там за ним, по всей видимости, нет надлежащего ухода. Соответственно, этот больной мог бы стать потенциальным донором, но он им не становится, так как умирает без пригляда. Денег на эти центры в заявленном количестве не дают, должным образом они не укомплектованы...

– Как, по-вашему, такую ситуацию можно было бы разрешить?

– Изменением системы. Открывать полноценную реанимацию – рассматривать этих больных как пусть потенциальных, но доноров, хоть может и звучит дико – но ведь такой человек, умерев, может продлить четыре-пять жизней. Диагностика смерти мозга должна быть таким же рутинным диагнозом, как диагностика инфаркта миокарда в реанимации. Если человек поступил с черепно-мозговой травмой, значит, будьте любезны провести ему весь комплекс диагностических мероприятий. А новый закон позволяет этого избежать.

Есть и еще одна проблема, которую мы пытаемся решить, – добиться, чтобы больницам компенсировали лечение, – хотя лечением в прямом смысле это уже назвать нельзя – поддержание функций жизненно важных органов после диагностики смерти мозга до момента изъятия. Сегодня получается, что до того, как она была диагностирована, человек подпадает под систему ОМС, а как только его отключают от аппаратов – медикаменты ему уже не положены. Зачем? Он же умер. Соответственно, органы не всегда «доживают» до приезда специальной бригады по их забору.

– Мы обсуждали идею отказа от презумпции согласия, переход к принципу общеобязательного «да» и «нет». Авторы проекта, видимо, изучили опыт других стран…

– В США, Германии действует информированное согласие. В Австрии, Бельгии, Франции и ряде других стран – презумпция согласия. Изымать органы нельзя в случае, если родственники против или предупредили при поступлении больного в стационар, что человек при жизни выражал несогласие стать донором. 

У нас презумпцию согласия предлагают отменить якобы в интересах детей. Ведь в случае с детским донорством согласие действительно испрашивать необходимо, причем только у родителей. Но зачем при этом убирать презумпцию согласия у взрослых? Даже в Соединенном Королевстве, на которое так любят ссылаться наши продвинутые депутаты, сегодня обсуждается вопрос о том, чтобы как раз ее ввести.

А вообще, авторы нынешнего проекта не учли, что некоторые сегодняшние европейские положения на российской почве просто неприменимы.

– Что особенного в нашей почве?

– Доверие к медицине в России испытывают, дай бог, 30 процентов граждан. В Европе – порядка 80–90 процентов. Взять то же согласие на донорство – даже в благополучной Испании, которая имеет больше всех доноров на душу населения, порядка 15 процентов отказов. У нас мы будем иметь этот показатель, помноженный на пять. Поэтому все эти регистры с прижизненным согласием пока не для нас.

– Когда проект собираются вносить, рассматривать?

– Это неизвестно. Мы у себя в Питере намерены обратиться к юристам за экспертным заключением относительно соответствия предлагаемого проекта Конституции и основам законодательства. Мы считаем, что он защищает прежде всего здоровых людей, но при этом возникают серьезные опасения, что права пусть и меньшинства больных, которые нуждаются в трансплантации, окажутся серьезно ущемлены, так как доступ к этому лечению для них будет еще более затруднен, чем сейчас.
 

ДОСЬЕ

Дмитрий Николаевич Суслов, заместитель главного трансплантолога Санкт-Петербурга, заведующий лабораторией экспериментальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова. В течение нескольких лет возглавлял городскую службу по изъятию донорских органов